ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО	№ л/с	
Ф.И.О./Полное наименование		

Наименование удостоверяющего документа:		
серия	 	номер документа (регистрации)		дата выдачи (регистрации)		
наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию)		

ПРОШУ ВЫДАТЬ:
	выписку  из реестра	на дату исполнения распоряжения	
			
	Уведомление об операции, 
проведенной по лицевому счету		
		(указать дату)	
	справку об операциях, проведенных по лицевому счету за период	
	с		по		
	(указать период времени)	
	справку о наличии на счете указанного количества ценных бумаг на 				
		(указать дату)	
		
	(указать вид (акции/облигации), категорию (тип) (обыкновенные/привилегированные) 
 и количество ценных бумаг)	

ПО ЛИЦЕВОМУ СЧЕТУ:  
	владельца		номинального 		доверительного 		залогодержателя	
			держателя		управляющего			
	
	нотариуса		доверительного 		
			управляющего правами		
		
ИЗ РЕЕСТРА ВЛАДЕЛЬЦЕВ ЦЕННЫХ БУМАГ:
		
	____________________________________________________________________________  	
	(указать наименование эмитента)	

			(                                            )	
дата составления				
				
		(подпись, Ф.И.О., № и дата доверенности – для уполномоченных лиц)